Prof.Dr. M.Hakan Yüceyar
İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji Uzmanı

CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
 
Merhaba,
Teknolojinin gelişimine paralel olarak sizlere ulaşma şansımız giderek arttı. Doğal olarak bilgiye ulaşmanın da kolaylaştığı günümüzde deneyimlerimizi ve güncel tıp gelişmelerini sizlerle paylaşmayı amaçlayarak web sitemi oluşturdum. Dilerim çaresiz sorunları değil çözümü mümkün olan ve yaşaşamımızı karartmayan geçici sorunları sizlerle paylaşırım.
Sağlık ve esenlikler dileği ile .

Kullanıcı Girişi
Beni Bu Bilgisayarda Hatırla
 
  Adınız Soyadınız
 
  E Posta Adresiniz
 
  Telefon
 
  Tahlil Dosyası Gönder
 
207361 Kişi siteyi ziyaret etti.
ALKOL VE KARACİĞER HASTALIKLARI

ALKOL VE KARACİĞER HASTALIKLARI

 

 

Yüksek miktarlarda alkol kullanımı karaciğerde basit yağlanmadan (Steatoz) alkolik hepatite(Steotohepatit) ya da Siroz’a kadar değişen patolojik tabloya yol açabilir. Steatoz kavramı karaciğerde oluşan biyokimyasal değişikliği ifade eder. Sadece steatoz önemli bir hastalık değildir ve alkolün bırakılması ile tamamen geri döner. Aksine hepatit ve fibrozis ise ciddi sorunlardır ve karaciğerde inflamasyon nekroz gibi hasarlarla birlikte oluşurlar. Alkolik hepatit genellikle fibrozisten önceki aşama olarak kabul edilse de her iki lezyonda ayrı mekanizmalarla aynı anda birlikte bulunabilir. Hepatik fibrozis ise genelde sirozla sonuçlanır.

Alkol, Karaciğer sirozunun, batı toplumlarında birinci, ülkemizde ise ikinci önemli nedenidir. Dünya Sağlık Örgütünün verilerine göre Türkiye’de 4 milyon alkolik, 13 milyon da alkole meyilli kişi bulunmaktadır. Türkiye’de alkol tüketimi, bazı batı ülkeleri ile karşılaştırıldığında daha düşük olmakla birlikte önemli boyutlara ulaşmaktadır ve gittikçe artmaktadır. ABD’de nüfusun % 75 alkol tüketmekte ve % 7 si alkolizm sınırını geçmiştir. ABD de yıllık 100000 ölüm alkole bağlanmaktadır ve bunların yaklaşık % 20 si siroz nedeniyledir. Siroza bağlı ölümlerin %40’ı, Hepatosellüler karsinomlu hastaların %30’u alkol nedeni ile gelişmiştir.

 

ALKOL METABOLİZMASI

Hepatik Metabolizma

1. Alkol dehidrogenaz enzim sistemi

2. Mikrozomal etanol okside edici sistem (MEOS) (Sitokrom p450)

3. Katalaz sistemi

 

Gastrik Metabolizma

 

1.Alkol dehidrogenaz enzim sistemi

 

ETANOL

Alkol Dehidrogenaz

Düşük Doku Konsantrasyonu

Asetaldehit Dehidrogenaz

NADH

NAD

NADH

NAD

ASETALDEHİT

ASETAT

 

 

 

ETANOL + O2 +2H

Sitokrom P450

Yüksek Doku Konsantrasyonu

NADP

NADPH

ASETALDEHİT + 2H2O

 

 

 

KC’de ethanol esas olarak sitozolik bir enzim olan ADH aracılığı ile okside olur. Alkoliklerde mikrozomal sitokrom P4502E1 (CYP2E1) ile de oksidasyon oluşur. Alkoliklerde esas yol olan CYP2E1 yolu hasar oluşumunda daha önemlidir.(Serbest Oksijen Radikalleri açığa çıkar) CYP2E1 ADH’a göre daha yüksek Km değerine sahiptir. Alkoliklerde bile önce ADH yolu işler. Alkol alımı belli bir kan düzeyinin üzerine çıkar ise CYP2E1 yolu aktif hale gelir. CYP2E1 daha çok terminal hepatik venüllerde bulunur, buna bağlı olarak alkolik KC hasarı ilk olarak santizonal olarak başlar.

 

RİSK FAKTÖRLERİ

 

Etanol insanda idiyosinkratik bir hepatotoksin olarak kabul edilir, tüm kullananlarda hasar oluşturmaz.

Risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır.

Kullanılan alkolün miktarı ve süresi

Alkolün alım paterni ( Sürekli kullanım>aralıklı kullanım)

Genetik ve etnik özellikler

Cinsiyet (Kadın>Erkek)

Beslenme bozukluğu

Hepatik demir miktarında artma

Hepatit virusları: HBV, HCV

Sigara kullanımı

 

GENETİK VE ETNİK ÖZELLİKLER

 

Alkoliklerde Asetaldehit oksidaz ve Asetaldehit dehidrogenaz aktivitesi azalmıştır, Alkol dehidrogenaz aktivitesi ise hızlıdır. Kişilerde alkol eliminasyon hızı yüksek ise alkolik KC hastalığı riski artmıştır. ADH, ALDH ve CyP450 2E1 genetik polimorfizm nedeni ile alkol metabolizması değişkenlik gösterir. Yapılan çalışmalar, ADH fenotipindeki farklılıklara bağlı olarak etanol eliminasyon hızının 3 ila 10 kat arasında değiştiğini göstermiştir. En hızlı eliminasyon hızına sahip kişiler en fazla alkolik KC hastalığı riskine sahiptir. ALDH polimorfizminin de alkolik KC hastalığında rolü vardır. Astealdehit eliminasyonundaki Ortadoğu ) ADH hızlı; ALDH yavaştır. Alkol toleransı kötüdür. Beyaz ırk ( Avrupa, Amerika) ADH yavaş; ALDH hızlıdır. Alkol toleransı daha iyidir. Alkolik hepatitli hastalarda

HLA B8, B13, B15, B40, DR4 doku grupları artmıştır.

 

ALKOLÜN MİKTARI VE SÜRESİ

 

 

Toplam eşik miktarı

Erkek: 600 Kg

Kadın: 150-300 Kg

60-80 gram / gün alkol, 10-12 yıl boyunca

40-60gr/gün = risk 6 kat

60-80gr/gün = risk 14 kat

 

Çeşitli içkilerdeki alkol miktarı:

BİRA =           % 5-7

VOTKA =      % 45

CİN =             % 47

RAKI =           % 40

ŞARAP =      % 15

İSPİRTO =    % 82

VİSKİ =          % 43

Alkol miktarı (gr)= Hacim(ml) x % Alkol x 0.8

 

 

CİNSİYET

 

Kadınlar alkole erkeklerden daha hassastır.

 

 Gastrik ADH aktivitesi düşüktür. Alternatif yağ asit omega hidroksilasyon yolunun yetersiz kalması sebeplerden biridir. Kadınlarda alkolün kuppler hücrelerine etkisi ile daha fazla sitokin üretimi meydana gelir. Menapoz sonrası risk erkekler ile eşittir.

 

DİYET/ BESLENME/ OBEZİTE

 

Protein-Enerji Malnütrisyonun da risk artar. Vitaminden yoksun diyet (Vit A ve Vit E eksikliği) ile risk artar. Aşırı doymamış yağ asitleri tüketimi / Obezite de risk artar.

 

HEPATİT VİRUSLARI (HBV ve HCV)

 

Kronik alkoliklerde HCV seropozivitesi %18-25 dir. Alkol HCV' nin replikasyonunu artırır ve HBV'ye göre daha ciddi bir kombinasyondur. HBV'nin etkisi sinerjik olmaktan çok aditif tarzdadır.

 

HEPATİK DEMİR MİKTARINDA ARTMA

 

Alkolik hastalarda demir emiliminde ve hepatik demir alımında artış mevcuttur. Alkoliklerde serum demiri ve satürasyonunda artış mevcuttur, kuru KC dokusunda 5000 microgram/gr gibi değerlere kadar artabilir. Alkolün oksidasyonu esnasında demir pek çok reaksiyonu katalize eder ve takibende ortaya serbest oksijen radikalleri çıkar. Aşırı demir bu olayı hızlandırarak oksidatif hasarlanmayı arttırabilir.

 

PATOGENEZ

1. Redoks değişiklikleri

2. Serbest oksijen radikalleri ve lipid peroksidasyonu

3. Asetaldehit

4. İmmun yanıt ve inflamasyon

5. Otoimmünite

6. Hipermetabolizma

 

ASETALDEHİTİN ROLÜ

Metabolik etkiler

1. Mitokondriyal oksitatif fosforilasyonda bozulma

2. Lizil ve diğer serbest amino gruplarına bağlanarak enzim inhibisyonu

3. Mikrotubüler protein taşınmasında bozulma

Oksidatif etkiler

1. Serbest radikal aktivitesinde artma ve lipid peroksidasyonu

2. Toksik lipid aldehidlerinin ortadan kaldırılmasına müdehale

3. Glutatyon aktivasyonunda ve antioksidan fonksiyonunda bozulma

İmmünotoksik etkiler

Protein-asetaldehid birikimi; immünojenik protein birikimlerinin oluşumu

(neoantijen)

Proinflamatuar ve profibrotik etkiler

1. Sitokin salınımında artma

2. Liposit kollojen üretiminin aktivasyonu

 

 

 

 

KLİNİK FORMLAR

1. KARACİĞER YAĞLANMASI

2. ALKOLİK HEPATİT

3. KARACİĞER SİROZU

 

ALKOLİK KARACİĞER YAĞLANMASI

AKH’nın birinci evresidir. En sık, en hafif ve reversible formudur. Yağlanma genellikle makrovezikülerdir Hepatositlerin % 5 den fazlası fazlası tutulmuştur. Klinik genellikle asemptomatir. Ancak bulantı, iştahsızlık, sağ üst kadran ağrısı görülebilir. En yaygın FM bulgusu hepatomegalidir. (%90) .Laboratuvar bulgularında AST, ALT, ALP ve GGT de hafif yükselme izlenir. Kesin tanı KC biyopsisidir.

 

ALKOLİK HEPATİT

AKH’nın ikinci evresidir. Yoğun alkol kullanımı + beslenme bozukluğu etiyolojideki en önemli faktördür.Klinik olarak bulantı, halsizlik, karın ağrısı, sarılık, ishal, hepatik ensefalopati vb bulgular izlenir. FM’de hepatomegali (% 80), ateş, asit, ikter, spider anjiom, telenjiektazi saptanır. Laboratuvar bulgularında Lökositoz (15– 20 bin), AST, ALT, ALP, GGT, bilirübin yüksekliği ve PT uzama görülür. Kesin tanı Karaciğer biyopsisidir.Alkol kesilmezse, AKH’nın üçüncü evresi siroza ilerler.

 

ALKOLİK SİROZ

Alkoliklerin yaklaşık %15'inde siroz gelişir. En sık görülen morfolojik tip mikronodüler formdur. Olguların yaklaşık %60'ında karaciğer hastalığının semptom ve bulguları vardır. Bazı hastalarda alkolik hepatit süreci kısa sürerek kısa zamanda siroz gelişebilir. Alkolün bırakılması yaşam süresinin uzamasına sebep olur.

 

ANAMNEZ

Genellikle ASEMPTOMATİK

Mutlaka sorgulanması gerekli hususlar :

1. Alkol kullanım öyküsü ve bağımlılık

2. Alınan alkolün cinsi, miktarı, süresi

3. En sık görülen semptomlar ve yakınmalar

134

KLİNİK BULGULAR

Hepatomegali

Sarılık

Asit

İştahsızlık

Ensefalopati

Kilokaybı

Splenomagali

Ateş

Enfeksiyon

 

 

 

 

 

 

 

FİZİK MUAYENE

Telenjiektazi, periferik vazodilatasyon (Şarapçı Yüzü)

Spider anjiomlar

Hepatomegali

İkter

Delirium tremens, denge ve oryantasyon bozukluğu

Sirozun diğer FM bulguları görülür.

 

LABORATUAR

Karaciğer enzimleri

AST>ALT;

AST/ALT>2

AST,ALT<300 iu/L

GGT’de artma

ALP’da artma

 

Tam kan sayımı

Lökositoz

Trombositopeni

Hafif anemi

MCV’de artma

 

Hepatik fonksiyon paneli

Albuminde azalma

Bilirubin genellikle artar

Protrombin zamanı artar

 

Metabolik panel

Hipertrigliseritemi

Hipokalemi

Hipomagnezemi

Hipofosfatemi

 

KARACİĞER BİYOPSİSİ

AKH’da “ Gold standart” tanı yöntemidir. Karaciğer biyopsi endikasyonları ;

1. Klinik teşhisin doğrulanması ve sağlamlaştırılması

2. Hastalığın şiddetinin ve prognozunun belirlenmesi

3. Karaciğer hastalığını oluşturabilecek, diğer nedenlerden şüphe

duyuluyorsa

4. Tedavi kararını daha net verebilmek için

 

HİSTOLOJİK BULGULAR

1. Makroveziküler yağlanma ( %60 –95 )

2. Hepatositlerde balon dejenerasyon ( %75)

3. Mallory cisimcikleri ( %70 –75) (Patognomonik değil)

4. PMNL infiltrasyonu (%50-85)

5. Perisellüler fibrozis/mikronodüler siroz (% 50-75)

 

 

 

TEDAVİ

Karaciğer yağlanması

1. Metadoksin

Alkolik hepatit

1. Nutrisyonel destek

2. Anabolik steroidler

3. Propyltiourasil

4. Kortikosteroidler

5. İnsülin/Glukagon

6. D-penisilamin

7. Colchicine (Kolşisin)

8. Hepatoprotektif ajanlar (cyanidanol-3, thioctic asid)

Alkolik siroz

1. Antifibrotik ilaçlar

Kolşisin

Malotilate

Fosfatidilkolin

2. Antioksidan ilaçlar

Silymarin

S-adenosylmethionin (SAM)

3. Karaciğer nakli

 

NUTRİSYONEL TEDAVİLER

Beslenmede ilk seçenek Enteral yol olmalıdır. Total kalori >2000 Kcal/gün olamlıdır. 1 gr/kg protein ve standart aminoasit preparatları ile beraber, dallı zincirli amonoasidler, orta zincirli lipidleri içeren enteral destek ile AST, bilirubin ve albumin gibi laboratuvar değerlerinde düzelme izlenmiştir. Ancak sağkalım üzerinine etki görülmemiştir. Multivitamin desteği önemlidir.

 

KOLŞİSİN

KC de kollojen üretimini inhibe eder. Kollojenaz aktivitesini arttırır. Antiinflamatuar etki gösterir. AKH da önerilen standart doz 1 mg/gündür. Alkolik hepatitte 30 gün süre ile 1 mg/gün tedavi olarak denenmiş ancak fayda görülmemiştir. Alkolik sirozda 1 mg/gün 10 yıl süreyle verilmiş, mortalitede azalma izlenmiştir.

 

KORTİKOSTEROİDLER

Anti-inflamatuar /immünsüpresif etki gösterir. Şiddetli seyreden alkolik hepatit endikedir. Diskriminant fonksiyon >32 ise, Hepatik ensefalopati varsa şiddetli AKH düşünülür. AKH’da önerilen steroid dozu 4 hafta boyunca 40 mg/gün prednizolondur. Erken dönemde sağ kalım oranı % 63’den % 90’a artığı görülmüştür. Ancak uzun dönem sağ kalım ile ilgili veri yoktur.

 

SİLYMARİN (LEGALON)

Membran lipid peroksidasyonunu önler. Antioksidan özellik taşır. Protein sentezini stimüle eder. Mast hücre stabilizasyonunu sağlar. Kalsiyum metabolizmasını yavaşlatır. Önerilen satandart doz 4 hafta süreyle 420 mg/gündür. Literatürde 2 adet çalışma mevcut. Çalışmalardan birinde sadece Child A KC-S li hastalarda etkin bulunmutur. Diğer çalışmada ise plasebo grubuna göre üstünlük saptanmamıştır.

 

 

 

S-ADENOZİLMETHİONİN

Mitokondrial glutatyon seviyesini yükselterek oksidatid strese karşı direnç göstererek etki eder.123 hastayı kapsayan ve 3*400 mg/gün oral doz ile 2 yıl kullanılan bir çalışmada plaseboya karşı üstünlüğü saptanmamıştır.

 

PENTOKSİFİLİN

TNF alfa inhibisyonu ile etki eder. 101 akut alkolik hepatit bulunan, diskriminant faktör>32 olan hastada 3*400 mg/gün dozunda kullanılmıştır. Erken dönemde sağkalım oranında artış izlenmiştir.

 

KARACİĞER NAKLİ

Son dönem AKH’nın kesin tedavi yöntemidir. Nakil sonrası dönemde hastaların % 20’i yeniden alkole başlarlar. Nakil öncesi 6 aylık dönemde hastanın alkolü bırakmış olduğundan kesin olarak emin olunmalıdır. Nakil sonrası 5 yıllık sağkalım diğer kronik KC hastalıkları ile benzer şekilde % 70’tir.

136

KÖTÜ PROGNOZ İŞARETLERİ

1. Hepatik ensefalopati

2. Asit ve asit enfeksiyonları (SBP)

3. Portal hipertansiyon ve ÖVK

4. Hepatorenal Sendrom ve Hepatopulmoner Sendrom

5. Sarılık / Hiperbilirubinemi

6. PT Uzaması/Koagülopati

7. Malnutrisyon

8. İleri yaş

 

PROGNOZ

Prognoz hastalığı evresine göre değişir. Yağlı karaciğerde %70, Alkolik hepatitte %60, Alkolik sirozda % 50, Alkolik hepatit + Alkolik sirozda %35’tir. Prognoz üzerinde en etkili faktör alkolun bırakılmasıdır. Tüm evreler için mortalitede % 20 – 25 azalma sağlanır.

 

 

 

Kaynaklar:

 

 

1.             Zhu H, Jia Z, Misra H, Li YR. Oxidative stress and redox signaling mechanisms of alcoholic liver disease: Updated experimental and clinical evidence.J Dig Dis. 2012 Mar;13(3):133-42.

2.              Altamirano J, Bataller R. Alcoholic liver disease: pathogenesis and new targets for therapy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2011 Aug 9;8(9):491-501.

3.             Seth D, Haber PS, Syn WK, Diehl AM, Day CP. Pathogenesis of alcohol-induced liver disease: classical concepts and recent advances. J Gastroenterol Hepatol. 2011 Jul;26(7):1089-105

4.             Starr SP, Raines D. Cirrhosis: diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician. 2011 Dec 15;84(12):1353-9.

 5.Stephen F. Stewart and Chris P. Day Alcoholic Liver disease  (Ed: Zakim-Boyer 6.baskı ) 493-519.